Startseite

 

 

 

 

Gliederung der Vorlesung:

 

01. Einführung

02. Leitbilder

03. Tarifverhandlungen  

04. Gesamtwirtschaftliche Verteilungstheorie

05. Institutionelle Unterschiede

06. Finanzpolitik

07. Geschichte der Sozialversicherung

08. Rentenversicherung

09. Krankenversicherung

10. Arbeitslosenversicherung

11. Vermögenspolitik

12. Bildungspolitik

 

 

 

Kapitel 9: Krankenversicherung Fortsetzung

 

 

 

Gliederung:

 

01. Zielsetzungen

02. Instrumente

03. Allokative Effizienz

04. Distributive Effizienz

 

 

 

03. Allokative Effizienz

 

Zweifel daran, ob die GKV in der BRD die allokativen Ziele befriedigend realisiert, kamen vor allem im Zusammenhang mit der Ausgabenexplosion im Gesundheitswesen auf. Die Ausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind in der Zeit von 1960 - 80 explosionsartig angestiegen. Vor allem in der Zeit von 1991 – 20105 erfolgte erneut ein dramatischer Anstieg der Ausgaben der GKV (in €). Die Tabelle zeigt auf, um wie viel die Ausgaben jeweils gegenüber der vorhergehenden Zeit angestiegen sind.

 

1960:      4,8 Mrd.     100%

1970:    12,9 Mrd.     269 %

1980:    45,4 Mrd.     351 %

1990:    71,6 Mrd.     158 %                                                   

-------------------------------------  Wiedervereinigung

1991:   92,7  Mrd.     129 %

2000: 132,1 Mrd.      142 %

2010: 173,9 Mrd.      132 %

2013: 192,8 Mrd.      101 %

 

Im Vergleich hierzu sind die Bruttolohneinkommen, aus denen letztlich die Ausgaben der GKV finanziert werden müssen, bedeutend geringer angestiegen:

 

 1960: 124 Mrd. (DM)   100 %

 1970: 307 Mrd. (DM)   247 %

 1980: 709 Mrd. (DM)   230 %

-----------------------------------------   Wiedervereinigung

 1991:   707 Mrd. (€)     100 %

 2000:   897 Mrd. (€)     127%

 2010: 1039 Mrd. (€)     116%

 2013: 1160 Mrd. (€)     112%

 

Auch die Ausgaben in der Privaten Krankenversicherung (PKV) sind im gleichen Zeitraum seit den 90er Jahren sogar in stärkerem Maße angestiegen: (Entwicklung in der PKV in €): 

 

 1970:   1,54 Mrd. (€)  100 %

 1980:   3.92 Mrd. (€)  255 % 

--------------------------------------   Wiedervereinigung

 1991:   8,74 Mrd. (€)  223 %

 2000: 15,68 Mrd. (€)  179 %

 2010: 26,71 Mrd. (€)  170 %

 2013: 28,33 Mrd. (€)  106 %

 

 

 

 

Ein Vergleich zwischen der Struktur der Ausgaben in der GKV und in der PKV zeigt, dass die Nachfrage in der PKV offensichtlich schwergewichtig bei anderen Ausgabenposten liegt:

 

 

Ein vollständiges Bild über die unterschiedliche Ausgabenentwicklung in der GKV und in der PKV gewinnt man nur, wenn man auch die absoluten Ausgaben pro Kopf eines Vollversicherten in den einzelnen Jahren miteinander vergleicht:

 

Formular

 

 

Diese Graphik zeigt, dass die Gesamtausgaben im Zeitraum zwischen 1970 und 1994 auf 577%, in der PKV auf 520%, also etwas geringer angestiegen sind.

 

Fragen wir uns nun nach den Bestimmungsgründen für diese unterschiedliche Ausgabenentwicklung: Fand etwa ein überproportionaler Anstieg der Nachfrage nach Dienstleistungen statt? Entsprechend einem Theorem von J. Fourastie wird mit zunehmendem Wachstum des Inlandsproduktes ein immer größerer Anteil für Dienstleistungen ausgegeben. Dieser Anstieg kann einmal darauf zurückgeführt werden, dass die Mengennachfrage nach Dienstleistungen bei zunehmendem Wohlstand ansteigt oder aber auch darauf, dass die Preise für Dienstleistungen stärker ansteigen als die der Industriegüter.

 

Entsprechend der These von Fourastie äußert sich Wohlstand gerade darin, dass der Einzelne quantitativ mehr Dienstleistungen nachfragen kann. Es ist jedoch fraglich, ob die Ausgabenexplosion im Gesundheitswesen schwergewichtig mit dieser Entwicklungstendenz allein oder auch nur schwergewichtig erklärt werden kann.

 

Gegen eine solche Deutung spricht einmal der Umstand, dass in der Bundesrepublik die von Fourastie prognostizierte Tendenz zur Dienstleistungsgesellschaft erst für die letzten Jahrzehnte des vergangenen Jahrhunderts nachgewiesen werden konnte, also nicht  bereits zu einer Zeit, in welcher diese Ausgabenexplosion begonnen hatte, zum andern, dass die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen gerade in dieser kurzen Zeit sprunghaft und nicht kontinuierlich – wie der Dienstleistungssektor – angestiegen ist.

 

Fand etwa ein überproportionaler Anstieg der Preise im Dienstleistungssektor aufgrund eines geringeren technischen Fortschritts statt? Es ist fraglich, ob die These von Fourastie, im Dienstleistungssektor finde kein technischer Fortschritt statt, auch heute noch aufrechterhalten werden kann. Die Entwicklung im Computerbereich dürfte sich gerade auch im Dienstleistungssektor produktivitätssteigernd wie kaum in einem anderen Bereich ausgewirkt haben.

 

Sicher ist vielmehr, dass im Gesundheitsbereich ein sehr großer medizinischer Fortschritt stattgefunden hatte; dieser hat sich allerdings aufgrund gewisser Fehlanreize im Gesundheitsbereich weniger kostensenkend als qualitätsverbessernd ausgewirkt. Dieser Umstand kann in der Tat z. T. für eine überproportionale Kostenentwicklung im Gesundheitswesen verantwortlich gemacht werden.

 

Wir haben auch zu überprüfen, ob eine Ausgabenausweitung dadurch stattgefunden hat, dass auf dem Gesetzeswege der Umfang der in der gesetzlichen Krankenversicherung angebotenen Leistungen ausgeweitet wurde? Der sprunghafte Anstieg der Ausgaben im GKV-Bereich hängt sicherlich in der Tat entscheidend damit zusammen, dass in dieser Zeit durch einige Reformgesetze der Bundesregierung sowie durch die Beschlüsse der Selbstverwaltungsorgane der Leistungskatalog der GKV stark ausgeweitet wurde.

 

Hier interessiert die Frage, ob diese starke Ausgabenausweitung dem Wunsch der Wähler entspricht oder aufgrund einer Fehlsteuerung im politischen System entstanden ist. Gegen die These, dass diese Ausweitung von den Wählern in diesem starken Maße gewünscht wurde, spricht der Umstand, dass die Bereitschaft zu Beitragssteigerungen gering ist. Dieser Anstieg der Leistungen könnte aber nur dann einer vermehrten Nachfrage seitens der Versicherten entsprechen, wenn diese auch bereit wären, die hierdurch bedingten Kostensteigerungen zu tragen.

 

Wir haben auch zu überprüfen, ob eine Ausweitung des Versichertenkreises stattfand. Zweifelsohne muss das Mengenwachstum in der GKV z. T. einfach darauf zurückgeführt werden, dass in dieser Zeit zwischen 1970 und 1975 der Mitgliederbestand stark angestiegen ist. Aber auch die Pro-Kopf-Ausgaben in der GKV sind in dieser Zeit stark angehoben worden. Darüber hinaus zeigt der Vergleich mit der PKV, dass auch das absolute Ausgabenniveau pro Vollversichertem in der GKV wesentlich höher liegt als in der PKV.

 

 

 

Nächste Frage: Gibt es etwa schlechtere Risiken in der GKV als in der PKV? Der Umstand, dass in der GKV pro Mitglied in der Tat wesentlich höhere Ausgaben anfallen, wird bisweilen darauf zurückgeführt, dass in der GKV insgesamt schlechtere Risiken versichert würden als in der PKV. Die PKV könne die Versicherung von Personen, die ein besonders hohes Risiko aufweisen, ablehnen oder sie könne bei Vorliegen schlechter Risiken so hohe Versicherungsaufschläge vorsehen, dass diese Personen davor abgeschreckt werden, sich in der Privaten Versicherung versichern zu lassen. (Nach dem jüngsten Urteil des Bundesverfassungsgerichtes sind die Privaten Krankenkassen allerdings nun verpflichtet, auch Kranke zum Basistarif zu versichern.)

 

Im Gegensatz hierzu sei die GKV gezwungen, jeden zu versichern, der entweder versicherungspflichtig oder versicherungsberechtigt sei. Hieraus ergebe sich zwangsläufig ein höheres Durchschnittsrisiko bei den GKV‘s.

 

Ob diese These richtig ist, hängt entscheidend von zwei Faktoren ab: Einmal davon, ob im Rahmen der GKV eine Umverteilung zu Lasten der Empfänger mit höherem Einkommen stattfindet, was automatisch dazu führt, dass der mehr Verdienende, dann, wenn er dazu berechtigt ist, in die für ihn billigere oder qualitativ bessere PKV abwandert.

 

Das schlechtere Durchschnittsrisiko in der Gesetzlichen Krankenversicherung hängt jedoch darüber hinaus auch damit zusammen, dass in der GKV starke Fehlanreize zur Inanspruchnahme der GKV-Leistungen bestehen und aus diesen Gründen die Kosten überhöht sein dürften. Die einzelnen Risiken streuen auch innerhalb der GKV‘s. Dies hatte zur Folge, dass das Kostenniveau ganz allgemein bei den meisten öffentlichen Krankenkassen gegenüber den privaten Krankenversicherungen überhöht war, obwohl an und für sich vor allem das Gebaren einzelner Kassen diesen Kostenzuwachs verursacht hatte. Um eine gleichmäßigere Belastung zu erreichen, wurde zunächst ein Risikoausgleich, später ein Gesundheitsfonds eingeführt.

 

Es gilt auch zu überprüfen, ob sich der starke Anstieg der Ausgaben der GKV mit einem Wegfall von Kontrollmechanismen erklären lässt? Schon die bisherigen Überlegungen kamen zu dem Ergebnis, dass die explosionsartige Ausgabensteigerung u. a. auch mit gewissen Fehlanreizen in der GKV zusammenhängt. So wird in der Literatur auf folgende Fehlanreize hingewiesen: Das Versorgungsniveau wird in der GKV kollektiv festgesetzt. Dadurch, dass das Leistungsniveau politisch (durch den Staat sowie die Selbstverwaltungsorgane) festgelegt wird, entscheidet der Tendenz nach der Bedarf der Mehrheit über den erwünschten Umfang. Die Mehrheit ist jedoch eher risikoscheu. Dies bedeutet, dass auch diejenigen, die durchaus bereit wären, ein gewisses Risiko selbst zu tragen, gezwungen sind, sich dem Bedarf der Mehrheit anzupassen.

 

Es tritt weiterhin eine exzessive Nachfrage aufgrund eines Nulltarifs bei der Inanspruchnahme auf. Auch wenn die Ausgaben der GKV nahezu ganz aus den Mitgliedsbeiträgen finanziert werden, besteht trotzdem eine Tendenz zu einer exzessiven Nachfrage, da bei der Inanspruchnahme (ohne eine Selbstbeteiligung) die Leistung nahezu zum Nulltarif angeboten wird.

 

Der einzelne Versicherte ist deshalb bestrebt, mehr Nachfrage auszuüben, als es seinem eigentlichen Interesse entspricht. Allerdings gilt diese Aussage für jede Versicherung, auch im Prinzip für die PKV. Diese kennt jedoch eine Reihe von Kontrollmechanismen (Übergang zu Wahltarifen und Rückerstattungsprämien bei Nichtinanspruchnahme der Versicherung), aufgrund derer die Fehlanreize in der PKV gering gehalten werden können.

 

Missbrauch macht sich in der PKV auf lange Sicht nicht in gleichem Maße bezahlt wie in der GKV. Der Missbrauch führt nämlich nicht nur zu generellen Beitragserhöhungen, die von allen zu tragen sind, unabhängig davon, ob sie für die Ausgabensteigerungen verantwortlich sind, entscheidender ist der Umstand, dass die PKV selektive Anreize (z. B. in Form von Wahltarifen) gewähren kann, aufgrund derer die Gruppe derjenigen, die vom Missbrauch profitieren, immer geringer wird, sodass es immer schwerer fällt, die selbst verursachten Ausgabensteigerungen auf andere abzuwälzen.

 

Weiterhin ist zu prüfen, ob eine überhöhte Nachfrage deshalb zu erwarten ist, weil ein Teil der Kosten vom Arbeitgeber gezahlt wird? Auch dann, wenn man das Moral-Hazard-Problem außer Acht lässt und davon ausgeht, dass der Versicherte im eigenen Interesse die GKV nur im notwendigen Ausmaß in Anspruch nimmt, da sich jede übermäßige Inanspruchnahme über kurz oder lang in gestiegenen Beitragssätzen äußert, gilt es Folgendes zu berücksichtigen: Der vom Arbeitnehmer zu entrichtende Beitrag macht nur etwa die Hälfte der tatsächlich anfallenden Kosten aus.

 

Auch dann, wenn der Arbeitgeberbeitrag im Endergebnis vom Arbeitnehmer allein getragen werden muss, (die Arbeitskosten werden gesamtwirtschaftlich bestimmt und die Arbeitgeberbeiträge werden weitgehend überwälzt), führt trotzdem die Teilung der Versicherungsbeiträge dazu, dass der Versicherte die Kosten der GKV unterschätzt und deshalb eine höhere Nachfrage als im eigenen Interesse erwünscht wäre, ausübt.

 

Es lässt sich zusätzlich ein Bias zugunsten des qualitativen Fortschritts  feststellen: Der bereits erwähnte Bias zugunsten eines qualitätssteigernden und zuungunsten eines kostensenkenden medizinischen Fortschritts hängt damit zusammen, dass der Patient nicht unmittelbar entsprechend seiner Inanspruchnahme für die von ihm verursachten Kosten aufkommen muss. Der Patient hat stets das Interesse, die qualitativ beste Leistung in Anspruch zu nehmen, auch dann, wenn die dadurch verursachte Kostensteigerung in keinem Verhältnis zu der Qualitätssteigerung steht.

 

Ärztehonorare nehmen weiterhin zum Teil zweimal am technischen Fortschritt teil. Teilnahme am technischen Fortschritt kann sich nämlich in unserer Gesellschaft in zweifacher Weise vollziehen. Auf der einen Seite nehmen die Selbstständigen am technischen Fortschritt dadurch teil, dass bei gleichen Erlösen die Kosten gesenkt werden können und damit die Gewinnspanne größer wird. Auf der anderen Seite partizipieren die Unselbstständigen am technischen Fortschritt dadurch, dass kollektiv für alle Arbeitnehmer Tariflohnerhöhungen im Ausmaß des Produktivitätsfortschritts erkämpft werden.

 

Die Ärzte sind auf der einen Seite selbstständig und profitieren bei gleichen Honorarsätzen immer dann vom technischen Fortschritt, wenn dieser darin besteht, dass für die Durchführung einer Leistung insgesamt weniger Zeit benötigt wird oder bestimmte Leistungen nun auch von weniger qualifizierten Kräften durchgeführt werden können. Auf der anderen Seite finden jedoch für die Ärzte ähnlich wie für die Unselbstständigen Kollektivverhandlungen mit den Krankenkassen statt, in denen die Gebührensätze kollektiv angehoben werden.

 

Aufgrund einer geringen Wahlbeteiligung finden im Rahmen der Selbstverwaltung nur geringe Kontrollen der Versicherung statt. Soweit die Leistungen in den Selbstverwaltungsorganen festgelegt werden, muss weiterhin berücksichtigt werden, dass die Beteiligung der Arbeitnehmer an den Sozialwahlen längst nicht der Beteiligung an politischen Wahlen entspricht, sodass die in politischen Gremien notwendige Wählerkontrolle hier nicht voll zum Zuge kommt.

 

Befassen wir uns nun ausführlicher mit den Reformmaßnahmen und beginnen wir mit der Konzertierten Aktion. 1977 wurde ähnlich wie bereits früher für den Arbeitsmarkt auch für das Gesundheitswesen eine Konzertierte Aktion eingeführt. Die Aufgabe dieser Konzertierten Aktion bestand darin, Richtlinien für das Ausmaß der jährlichen Ausgabensteigerungen in einem gemeinsamen Gespräch aller beteiligten Gruppen festzulegen.

 

Diese Richtlinien waren im Großen und Ganzen nicht zwingend. Es wurde an das Verantwortungsbewusstsein der Beteiligten appelliert. Ähnlich wie bei der Konzertierten Aktion auf dem Arbeitsmarkt stellten sich auch im Gesundheitswesen in den ersten Jahren der Einführung anfängliche Erfolge heraus. Auf dem Arbeitsmarkt reduzierten sich die Lohnsteigerungsraten, im Gesundheitswesen die Wachstumsraten der Ausgaben.

 

Dieser Erfolg war jedoch in beiden Bereichen auf wenige Jahre beschränkt: Die Konzertierte Aktion auf dem Arbeitsmarkt brach zusammen; die Wachstumsraten der Ausgaben im Gesundheitswesen stiegen in den weiteren Jahren wieder an. Die theoretische Diskussion um die Effizienz einer Politik der Moral Suasion hat gezeigt, dass dieser Ablauf in der Konzertierten Aktion sowohl im Bereich des Arbeits- wie des Gesundheitsmarktes nicht zufällig war.

 

In Notzeiten ist es durchaus möglich, durch Appelle an die gesamtwirtschaftliche Verantwortung die Bevölkerungsgruppen dazu zu bewegen, zeitweise ihre eigenen Interessen zurückzustellen. Diese Appelle können jedoch nur vorübergehend wirken. Langfristig setzt sich das Eigeninteresse durch.

 

Von der Einrichtung der Konzertierten Aktion gehen zusätzlich Fehlanreize aus, da inkonformes Verhalten nicht bestraft, sondern belohnt wird. Die gesamtwirtschaftlichen Nachteile einer solchen Politik, die in Preissteigerungen bestehen, werden von der Gesamtheit und nicht nur von den Gruppen getragen, die diese Preissteigerungen durch ihr Verhalten verursacht haben, da Preissteigerungen alle Konsumentengruppen belasten. Je dezentraler das System ist, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass zunächst vereinzelte Gruppen aus der Konzertierten Aktion ausbrechen.

 

Da ein solches Verhalten materiell prämiert wird, konformes Verhalten jedoch materiell bestraft wird, werden die Anreize zu inkonformen Verhalten im Zeitablauf immer stärker.

 

Ein weiterer Nachteil einer Konzertierten Aktion besteht darin, dass sich die Richtlinien stets nur auf den gesamtwirtschaftlichen Durchschnitt beziehen, nicht jedoch auf das konkrete Verhalten des Einzelnen. Da strukturelle Veränderungen stets zu erwarten sind, ist es gesamtwirtschaftlich durchaus erwünscht, dass die Ausgaben einzelner Gruppen überdurchschnittlich, die anderer Gruppen hingegen unterdurchschnittlich ansteigen. Die Konzertierte Aktion ist überhaupt nicht in der Lage, für das Verhalten einzelner Teilgruppen Richtlinien zu entwickeln.

 

Orientierungsdaten laufen weiterhin dort, wo Ausgaben in Verhandlungen festgelegt werden, Gefahr, aus Gründen der Verhandlungslogik überschritten zu werden. Die jeweils fordernde Gruppe wird davon ausgehen, dass die in den Richtlinien festgelegte Wachstumsrate bereits gesamtwirtschaftlich sanktioniert ist und wird ihre Verhandlungsmacht dafür einsetzen, etwas mehr als das durchzusetzen, was bereits offiziell abgesegnet wurde. Da alle Gruppen unter diesem Erfolgszwang stehen, wird im Endergebnis das Ausmaß der Orientierungsgrößen notwendigerweise überschritten.

 

Eine weitere Gefahr einer solchen Politik der Orientierungsdaten besteht darin, dass sie notwendigerweise die zu akzeptierenden Ausgabensteigerungen an Kostenwerten ausrichtet. Damit entsteht ein Interesse, das eher an der Entwicklung und Behauptung als an der Senkung von Kosten orientiert ist. Es entfallen dann die in einem marktwirtschaftlichen Prozess immanenten Rationalisierungseffekte, sodass auf lange Sicht diese Politik gerade die Ausgabensteigerungen auslöst, die sie eigentlich verhindern soll.

 

Eine weitere Reformmaßnahme könnte die Einführung einer Selbstbeteiligung sein. In der Literatur wird die Frage diskutiert, ob die Einführung einer Selbstbeteiligung oder von Wahltarifen besser in der Lage wäre, die Ausgabensteigerung im Gesundheitswesen auf ein vernünftiges Maß zu reduzieren. Hierbei wird vor allem an die Einführung eines Selbstbehaltes gedacht, bei dem die einzelnen Versicherten die Ausgaben der Inanspruchnahme ärztlicher und sonstiger Leistungen bis zu einem bestimmten Höchstbetrag selbst übernehmen, wobei dieser Höchstbetrag nach sozialen Kriterien gestaffelt werden könnte.

 

Der Vorschlag einer Einführung von Wahltarifen unterscheidet sich vom Vorschlag einer Selbstbeteiligung vor allem darin, dass der Einzelne selbst darüber entscheiden kann, ob und in welchem Maße er einen Teil des Krankheitsrisikos übernehmen will. Da gerade im Hinblick auf das Risikobewusstsein große Unterschiede in der Bevölkerung gegeben sind, dürfte dieser Vorschlag einer Einführung von Wahltarifen dem Vorschlag der Selbstbeteiligung vorzuziehen sein.

 

Gegen die Pläne einer Selbstbeteiligung bei der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen sowie der Einführung von Wahltarifen wird eingewandt, dass Selbstbeteiligung zu einer Verschleppung der Krankheit führe und damit langfristig sogar das Kostenniveau erhöhen könne und dass darüber hinaus eine Selbstbeteiligung die erwünschte Umverteilung zugunsten der stärker vom Krankheitsrisiko Betroffenen und der Empfänger niedriger Einkommen vereitele. Wichtig ist jedoch allein, dass Patienten wie Arzt ein Interesse daran erhalten, bei den anstehenden Entscheidungen einen vernünftigen Kompromiss zwischen Kostenhöhe und Qualität zu erzielen.

 

Inwieweit eine Umverteilung zugunsten der stärker vom Krankheitsrisiko Betroffenen durch die Einführung einer Selbstbeteiligung verhindert wird, hängt entscheidend vom Verhalten der Versicherten ab. Wenn bei einer Einführung der Selbstbeteiligung - wie erhofft - insbesondere die Kosten bei den sogenannten Bagatellfällen von den Patienten selbst übernommen werden, kann davon ausgegangen werden, dass die Möglichkeit zur Umverteilung eher ansteigt als zurückgeht.

 

Im heutigen System wird nämlich ein Großteil der Ausgabensumme von Bagatellfällen bestritten, von denen jedoch fast jeder in etwa gleichem Umfang betroffen wird. Da es sich um fest eingefahrene Verhaltensweisen handelt, wird man - auch dann, wenn eine Einführung von Wahltarifen auf lange Sicht erfolgreich ist - nicht erwarten können, dass sich unmittelbar nach Einführung dieser Reformmaßnahmen abrupte Änderungen ergeben. Eine Änderung von Verhaltensweisen kann sich nur allmählich vollziehen und kann nur in dem Maße eintreten, in dem die Zusammenhänge zwischen Ausgabenbelastungen und Verhalten den einzelnen Versicherten bewusst werden.

 

In der Zwischenzeit folgte der Gesetzgeber der Vorstellung der Selbstbeteiligung. So wurde vorübergehend vor allem die Praxisgebühr eingeführt. Danach musste beim ersten Arztbesuch im Quartal eine feststehende Gebühr bezahlt werden. Diese Gebühr widersprach dem Grundsatz, dass der 1. Gang zum Arzt nicht mit einer Selbstbeteiligung belastet werden sollte. Zwar gingen die Krankheitsausgaben danach zunächst zurück. Es konnte aber nicht damit gerechnet werden, dass dieser Erfolg auch langfristig garantiert gewesen wäre.

 

So ist z. B. bekannt, dass wegen starker Selbstbeteiligung im Zahnarztbereich viele Patienten kostenintensive Behandlungen zeitlich vorgezogen hatten. Dies führte automatisch dazu, dass nur im ersten Jahr der Reform die Kosten geringer ausfielen. Die Praxisgebühr ist in der Zwischenzeit wiederum abgeschafft.

 

Es wurde weiterhin festgelegt, den Wettbewerb zwischen den einzelnen Kassen zu erhöhen. In der Vergangenheit war ein Wettbewerb zwischen gesetzlichen Krankenkassen nur für Angestellte vorgesehen. Die Reformgesetze Anfang der 90er Jahre sahen auch für Arbeiter eine Wahl zwischen mehreren Kassen vor.

 

Zu den Kernstücken der Krankenversicherungsreform der Großen Koalition zählte die Einführung eines vom Staat verwalteten Gesundheitsfonds. In diesen Fonds werden einerseits die Beitragseinnahmen der Arbeitnehmer sowie der Arbeitgeber, andererseits Steuerzuschüsse von Seiten des Staates eingezahlt. Die Krankenkassen haben hierbei die Sozialversicherungsbeiträge zunächst einzuziehen und an die neue Zentralbehörde weiterzuleiten.

 

Die bisher unterschiedlichen Beitragssätze der Krankenkassen wurden durch einen einheitlichen Beitragssatz abgelöst, der durch das Bundesgesundheitsministerium festgelegt wurde, wobei der Arbeitgeberanteil auf seinem bisherigen Niveau eingefroren wurde.

 

Krankenkassen, die mit den ihnen aus dem Gesundheitsfonds zugeteilten Mitteln nicht auskommen, können zusätzliche Beiträge (bis 8 € pro Monat ohne Einkommensprüfung, bei höheren Pauschalsätzen beschränkt auf 1% des Einkommens) von ihren Mitgliedern erheben. In ähnlicher Weise haben die Kassen auch die Möglichkeit, bei geringer Inanspruchnahme einen Teil der Beiträge zurückzuerstatten.

 

Nach Kriterien der Morbidität (Krankheitsanfälligkeit) sollen dann diese Einnahmen des Gesundheitsfonds den Krankenkassen zur Finanzierung ihrer Ausgaben zugeteilt werden, wobei die Höhe der Zuteilungen so zu wählen ist, dass 90% der erwarteten Erkrankungen durch die Fixierung eines morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleiches abgedeckt sind. Der Gesundheitsfonds trat somit an die Stelle des bisherigen Risiko-Strukturausgleichs zwischen den gesetzlichen Krankenkassen. Fehlanreize bestehen in diesem Zusammenhang insofern, als die einzelnen Krankenkassen einen Anreiz haben, dass bestimmte Leistungen vermehrt nachgefragt werden, da in diesem Falle diesen Krankenkassen von Seiten des Gesundheitsfonds höhere Zuwendungen zufließen.

 

 

04. distributive Effizienz

 

Versicherungspflichtgrenze und Beschränkung des Versicherungsrechtes auf Arbeitnehmer bewirken eine Umverteilung zugunsten der nicht ganz Armen, zu Lasten der nicht ganz Reichen. Die Beitragsbemessungsgrenze bewirkt nämlich, dass die reicheren Mitglieder einen unterproportionalen Beitrag zu entrichten haben. Soweit es die Geldleistungen betrifft, verringern sich zwar auch die Geldleistungen, insofern wird Äquivalenz gewahrt, im Hinblick auf die Sachleistungen wird jedoch die Verteilungszielsetzung durchbrochen.

 

Der Arbeitgeberbeitrag wird auf die Arbeitnehmer abgewälzt, da in den Lohnverhandlungen durch die Arbeitgeberbeiträge der Spielraum für Lohnzugeständnisse vermindert wird. Der Umstand, dass Arbeitnehmer mit günstigen Risiken zu den Ersatzkassen oder zu Betriebskassen abwandern können, verhindert eine Umverteilung zugunsten der schlechten Risiken.

 

Das hohe Ausmaß der Umverteilung in der GKV verstärkt das Moral-Hazard-Verhalten.  Da jede Umverteilung in der GKV zu einer Verzerrung der Beitragsäquivalenz führt und dies Fehlanreize auslöst, wäre es günstiger, wenn die zusätzlichen Verteilungsziele (Begünstigung der einkommensschwachen Arbeitnehmer, sowie Familienlastenausgleich) außerhalb der Versicherung angestrebt würden.

 

In dem bisherigen System der gesetzlichen Krankenkassen waren die Risiken sehr unterschiedlich verteilt. Es gab Krankenkassen, die in Regionen angesiedelt waren, die überdurchschnittlich hohe Risiken aufwiesen. Dementsprechend war auch der Beitragssatz dieser Krankenkassen überdurchschnittlich hoch. Dies widerspricht natürlich der Idee des Risikoausgleiches zwischen Gesunden und Kranken. Gleichzeitig war man der Meinung, dass es für Krankenkassen mit „schlechten Risiken“ unzumutbar sei, mit den übrigen Krankenkassen  in einen Wettbewerb einzutreten.

 

Aus diesen Tatsachen heraus entstand die Idee eines Risiko-Ausgleiches zwischen den Krankenkassen mit hohem und mit niedrigem Risiko. Die Folge war, dass die Krankenkassen mit hohem Erfolg und deshalb niedrigen Beitragssätzen einen Teil ihrer „Gewinne“ an die übrigen Krankenkassen mit Defiziten abzuführen haben.

 

Diese Art von Risiko-Ausgleich behindert jedoch den Wettbewerb. Eine Kasse, die einen Teil ihres Erfolges wieder abführen muss an die Kassen, die nicht so erfolgreich gewirtschaftet haben, hat nur geringe Anreize, seine Erfolge zu vergrößern.

 

Ein Risikoausgleich könnte sehr viel besser realisiert werden, wenn der Grundsatz, den Versicherungsschutz auf eine bestimmte Region zu beschränken, so wie es im Rahmen der Allgemeinen Ortskrankenkassen der Fall ist, aufgegeben würde. Wäre es der einzelnen Kasse gestattet, ihre Mitglieder auch außerhalb der Region, in der sie angesiedelt ist, zu rekrutieren, könnten einseitige, regional bedingte Risiken ausgeglichen werden. Auch könnte auf diese Weise der Wettbewerb zwischen den Kassen und mit ihm die allgemeine Effizienz der Kassen gesteigert werden.

 

 

Zusammenfassung:

 

01. In der Zeit zwischen den 60er und 80er Jahren stiegen die Ausgaben im Gesundheitsbereich explosionsartig an, während zur gleichen Zeit das Volkseinkommen sehr viel geringer zunahm. In den Folgejahren ist es nicht gelungen, dieses überhöhte Ausgabenniveau zurückzufahren.

 

02. Es ist nicht möglich, dieses explosionsartige Wachstum der Gesundheitsausgaben auf die allgemeine Entwicklung zu einer Dienstleistungsgesellschaft zurückzuführen. Diese Entwicklung setzte in der BRD sehr viel später als die Ausgabenexplosion ein, auch die These, dass im Dienstleistungssektor kaum technischer Fortschritt stattfindet, ist weder im Allgemeinen noch speziell im Gesundheitssektor richtig. Ein beachtlicher Anteil des tatsächlichen Anstiegs in den Ausgaben des Gesundheitsbereiches ist darauf zurückzuführen, dass die Anzahl der Pflichtversicherten in diesem Zeitraum um etwa 3 Millionen angestiegen ist und dass gleichzeitig der Leistungskatalog ausgeweitet wurde.

 

03. Allerdings bleibt die Frage, wie es möglich war, dass das Parlament diese Ausgabensteigerungen beschlossen hat, obwohl Einigkeit darüber bestand, dass das hierdurch verursachte Ausgabenniveau von fast allen Parteien und erst recht von der Bevölkerung als zu hoch angesehen wurde.

 

04. Der Anstieg in den Ausgaben für Gesundheit lässt sich z. T. auch damit erklären, dass innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung die sozialen Kontrollmechanismen nicht reibungslos funktionieren und dadurch systematische Fehlanreize entstehen. So findet ein Bias zugunsten des qualitativen (und zuungunsten des kostensenkenden) technischen Fortschrittes statt. Die Nachfrage ist exzessiv, da die Beiträge nicht bei der Inanspruchnahme, sondern periodisch erhoben werden. Der Umstand, dass die Arbeitgeber die Hälfte des Beitrages zahlen, täuscht einen zu geringen Preis der Gesundheitsleistungen vor.

 

05. Auch die politische Kontrolle der Selbstverwaltung ist wegen zu geringer Beteiligung bei den Sozialwahlen nicht ausreichend. Unmittelbar nach Auftreten der Kostenexplosion Mitte der 70er Jahre schuf man ähnlich wie auf dem Arbeitsmarkt eine Konzertierte Aktion, bei der in periodischen Abständen Politiker, Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen und die Tarifpartner nicht bindende Vorschläge der Ausgabenbegrenzungen gemacht haben.

 

06. Ähnlich wie auf dem Arbeitsmarkt brachte die Konzertierte Aktion auch hier nur in den Anfangsjahren einen gewissen Erfolg. Dieser langfristige Misserfolg erklärt sich damit, dass Interessengruppen nur in vorübergehenden Notzeiten bereit sind, aus Gemeinwohlüberlegungen heraus auf die Durchsetzung von Einzelinteressen zu verzichten, dass in einer Konzertierten Aktion weiterhin Fehlverhalten materiell belohnt und nicht bestraft wird und dass die Ausrichtung der Preise an Kostenwerten jedes Interesse an kostensenkendem Fortschritt verringert.

 

07. Die vergangenen Regierungen versuchten u. a. die Kostenexplosion durch Einführung einer begrenzten Selbstbeteiligung bei der Inanspruchnahme der Krankenkassen zu dämpfen. Gegen eine Selbstbeteiligung wurde eingewandt, dass sie zur Verschleppung von Krankheiten führe und damit die Krankheitskosten sogar noch anstiegen. Dieser negative Effekt kann allerdings weitgehend vermieden werden, wenn man nicht den ersten Gang zum Arzt mit einer Selbstbeteiligung an den Kosten belegt.

 

08. Weiterhin wird gegen eine Selbstbeteiligung eingewandt, dass auf diesem Wege das ursprüngliche Ziel jeder Krankenversicherung, die Umverteilung zugunsten der Kranken, in sein Gegenteil verkehrt werde, da die Selbstbeteiligung gerade den Kranken treffe.

 

09. Inwieweit dieser Vorwurf richtig ist, hängt wiederum von der Art der Selbstbeteiligung ab. Wenn es gelingt, die Inanspruchnahme der Kassen bei Bagatellfällen zu reduzieren, können die knappen Geldmittel verstärkt für die Behandlung der schwereren Krankheitsfälle eingesetzt werden. Während der Rot-Grünen Regierung wurde eine gewisse Selbstbeteiligung, insbesondere eine beim 1. Gang zum Arzt innerhalb eines Quartals zu entrichtende Praxisgebühr eingeführt. Auf diese Praxisgebühr wird in der Zwischenzeit verzichtet.

 

10. Anfang der 90er Jahre wurde der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen intensiviert. Vor dieser Zeit konnten nur Angestellte zwischen einer Versicherung bei einer AOK oder bei einer Ersatzkasse wählen. Diese Wahlmöglichkeit wurde nun auch für die Arbeiter geschaffen.

 

11. Allerdings wird von einem verschärften Wettbewerb nur dann eine Effizienz steigernde Wirkung ausgehen, wenn die einzelnen Krankenkassen das Recht erhalten, unterschiedliche Leistungskataloge und damit auch unterschiedliche Beitragssätze anzubieten. Der ungleichen Belastung der einzelnen Kassen aufgrund unterschiedlicher Risiken versuchte man durch Einführung eines Risikoausgleichs zu begegnen.

 

12. Die Große Koalition hatte die Bildung eines Gesundheitsfonds beschlossen, wonach die Beiträge an diesen Gesundheitsfonds fließen sollen. Nach Kriterien der Morbidität sollten diese Einnahmen des Gesundheitsfonds den Krankenkassen zur Finanzierung ihrer Ausgaben zugeteilt werden. Der Beitragssatz wird einheitlich festgelegt, Krankenkassen, die mit den Beitragseinnahmen nicht auskommen, haben die Möglichkeit, in begrenztem Maße zusätzliche Beiträge zu erheben.

 

13. Auch im Hinblick auf die distributiven Ziele der GKV sind mehrere Ineffizienzen zu erwarten. Der Umstand, dass Arbeitnehmer ab einer bestimmten Einkommensgrenze (2008: 48.150€ Jahresverdienst Brutto) nicht mehr versicherungspflichtig waren, bedeutete, dass gerade die Empfänger höherer Einkommen nicht zur Umverteilung zugunsten der Empfänger niedriger Einkommen herangezogen werden können.

 

14. Auch der Umstand, dass es eine Beitragsbemessungsgrenze (2008: 43.200€ Jahresverdienst Brutto) gibt, trägt dazu bei, dass der effektive Beitragssatz von der Beitragsbemessungsgrenze ab mit wachsendem Einkommen zurückgeht, was eindeutig der Zielsetzung einer vertikalen Umverteilung widerspricht. Die durch den Arbeitgeberbeitrag intendierte Umverteilung zu Lasten der Unternehmungen wird immer dann vereitelt, wenn es den Unternehmungen gelingt, diese Kosten auf den Güterpreis vor- oder auf die Löhne zurückzuwälzen.

 

15. Die nichtversicherungspflichtigen Arbeitnehmer haben vor allem dann ein Interesse, zu einer privaten Versicherung abzuwandern, wenn sie ein unterdurchschnittliches Krankheitsrisiko aufweisen und deshalb in einer privaten Versicherung mit geringeren Beiträgen rechnen können. Dieser Umstand führt dazu, dass sich die schlechten Krankheitsrisiken bei den gesetzlichen Krankenkassen ballen, mit der Folge, dass der notwendige Beitragssatz einer gesetzlichen Krankenkasse tendenziell und ceteris paribus höher liegt als bei den privaten Krankenkassen.

 

16. Obwohl private wie gesetzliche Krankenkassen dem Phänomen des Moral Hazard (der missbräuchlichen Ausnutzung der Krankenkassen) ausgesetzt sind, kann die gesetzliche Krankenversicherung Moral-Hazard-Verhalten weniger effizient als die private Versicherung unterbinden.

 

17. Die Bereitschaft zu Missbrauch steigt in dem Maße an, in dem ein Missverhältnis zwischen Leistung und Beitragshöhe entsteht. Der Umstand, dass im Rahmen der GKV zusätzliche Umverteilungsziele angestrebt werden, bedeutet für die Mehrheit der Versicherten, dass die Beitragshöhe relativ zum Leistungsangebot im Vergleich zur PKV höher ausfällt und dass damit ein höherer Prozentsatz der Versicherten zu einer missbräuchlichen Inanspruchnahme der Krankenkassen bereit ist.

 

18. Diese Unterschiede zwischen privaten und gesetzlichen Krankenkassen in der Frage des "Moral Hazard" werden dadurch noch verschärft, dass die PKV vorwiegend über die Einführung von Wahltarifen, die GKV hingegen über die Einführung von Selbstbeteiligung das Phänomen des Moral Hazard in den Griff zu bekommen versucht.

 

19. Bei Einführung von Wahltarifen bestehen für diejenigen, welche die Kassen missbräuchlich ausnutzen, geringere Möglichkeiten, die Kosten dieses Missbrauchs auf die übrigen Versicherungsnehmer abzuwälzen. Damit werden jedoch Anreize gesetzt, den Missbrauch zu reduzieren.

 

20. Da die weitergehenden distributiven Ziele der GKV nur sehr unvollkommen realisiert werden können und da darüber hinaus wegen der mit der Umverteilung verbundenen Veränderung in den Beitragssätzen stets negative Allokationseffekte auftreten, entsteht die Frage, ob es nicht sinnvoller wäre, wenn die beabsichtigten weitergehenden Umverteilungsziele außerhalb der Einrichtungen der sozialen Sicherheit verfolgt würden.

 

21. Um die unterschiedlichen Belastungen, denen die einzelnen Krankenkassen ausgesetzt sind, zu vermindern, wurde unter den gesetzlichen Krankenkassen ein Risikoausgleich eingeführt. Die Krankenkassen  mit hohen Überschüssen haben danach einen Teil ihrer Überschüsse an die Krankenkassen mit hohen Defiziten abzuführen. Diese Art von Risikoausgleich vermindert jedoch den Wettbewerb der Kassen untereinander.

 

22. Die Große Koalition hat schließlich einen Gesundheitsfonds eingerichtet, der von den Beiträgen und Staatszuschüssen finanziert wird. Die Beiträge werden einheitlich festgesetzt. Der Gesundheitsfonds teilt den Kassen je nach Morbidität der Mitglieder Finanzierungsmittel zu. Die Kassen haben die Möglichkeit, Zusatzbeiträge zu erheben, sowie Beiträge teilweise zurückzuerstatten.

 

 

 

Fragen zu Kapitel 9b:

 

01. Worin äußerte sich die Finanzkrise der 70er Jahre?

 

02. War von diesen explosionsartigen Anstiegen in den Ausgaben nur die Gesetzliche Krankenversicherung betroffen?

 

03. Worin äußerten sich jedoch die Unterschiede im Ausgabenwachstum zwischen GKV und PKV?

 

04. Hat das Ausgabenwachstum der GKV in den 70er Jahren etwas zu tun mit der allgemeinen Tendenz zur Dienstleistungsgesellschaft?

 

05. In welchen zwei Ausgabenarten äußert sich nach J. Clark das Ansteigen der Ausgaben für Dienstleistungen?

 

06. Welche Rolle spielt bei Clark der technische Fortschritt für den Anstieg der Preise im Dienstleistungssektor?

 

07. Gilt die Aussage Clark‘s für die Bedeutung des technischen Fortschritts auch für den Gesundheitsbereich?

 

08. Warum haben die Preissteigerungen im Gesundheitssektor dennoch etwas mit der Art des technischen Fortschrittes zu tun?

 

09. Inwiefern lässt sich der starke Anstieg in den Ausgaben der GKV darauf zurückführen, dass über die Nachfrage kollektiv (innerhalb eines politischen Kalküls) entschieden wird?

 

10. Was versteht man unter einer exzessiven Nachfrage im Versicherungsbereich?

 

11. Warum ist die Gefahr des Moral Hazard in der PKV geringer als in der GKV?

 

12. Welche beiden Argumente werden gegen eine Selbstbeteiligung an den Ausgaben für Krankheit genannt?

 

 

 

Antworten zu Kapitel 9b:

 

01. Die Finanzkrise der 70er Jahre äußerte sich vor allem darin, dass die Ausgaben der GKV während dieser Zeit um ein vielfaches des Volkseinkommens angestiegen sind.

 

02. Auch in  der PKV stiegen die Ausgaben während dieses Zeitraumes stark an.

 

03. Während in der GKV insbesondere der Anteil der Krankenhausausgaben anstieg, erhöhte sich in der PKV in dieser Zeit vor allem der Anteil der Kosten in der Zahnbehandlung.

 

04. Das Ausgabenwachstum der GKV in den 70er Jahren kann schon deshalb nichts mit der Tendenz zur Dienstleistungsgesellschaft zu tun haben, da diese in der BRD sehr viel später begann.

 

05. J. Clark ging von einem Anstieg der Ausgaben für Dienstleistungen sowohl für die Mengennachfrage als auch die Preise für Dienstleistungen aus.  

 

06. J. Clark ging davon aus, dass sich der technische Fortschritt vor allem nur in der Industrie auswirken konnte.

 

07. Entgegen den Aussagen von Clark fand im Gesundheitswesen in den letzten Jahrzehnten sogar ein sehr starker medizinischer Fortschritt statt.

 

08. Der medizinische Fortschritt äußerte sich vor allem in Verbesserungen der Qualität und sehr viel weniger in Kostensenkungen.

 

09. Bei einer kollektiven Nachfrage kommt im Rahmen einer Demokratie die Meinung der Mehrheit zum Zuge; diese ist jedoch besonders risikoscheu.

 

10. Von einer exzessiven Nachfrage spricht man immer dann, wenn die Nachfrage nach einem Gut stärker steigt als es dem individuellen Nutzenoptimum entspricht.

 

11.  Die Gefahr des Moral Hazard ist in der PKV geringer als in der GKV, da es in privaten Versicherungen weniger gelingt, die Kosten des Missbrauchs auf die Gesamtheit der Versicherten abzuwälzen.

 

12. Gegen eine Selbstbeteiligung an den Krankheitskosten wird angeführt, dass sie zu einer Verschleppung von Krankheiten führe und auf diesem Wege die Krankheitskosten erhöhe und dass darüber hinaus auf diesem Wege gerade diejenigen belastet werden, welche in besonderem Maße von dem Krankheitsrisiko betroffen sind.