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Gliederung der Vorlesung:

 

01. Einführung

02. Leitbilder

03. Tarifverhandlungen  

04. Gesamtwirtschaftliche Verteilungstheorie

05. Institutionelle Unterschiede

06. Finanzpolitik

07. Geschichte der Sozialversicherung

08. Rentenversicherung

09. Krankenversicherung

10. Arbeitslosenversicherung

11. Vermögenspolitik

12. Bildungspolitik

 

 

 

Kapitel 9: Krankenversicherung

 

 

Gliederung:

 

01. Zielsetzungen

02. Instrumente

03. Allokative Effizienz

04. Distributive Effizienz

 

 

01. Zielsetzungen

 

Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung stehen vier unterschiedliche Ziele zur Diskussion. Primär ging es dem Gesetzgeber der Krankenversicherung um allokationspolitische und um verteilungspolitische Ziele. Später erkannte man, dass auch die Art der gesetzlichen Rahmenordnung zum einen darüber entscheidet, wie stark die Risikotatbestände der Krankheit auftreten. Zum andern konnte nachgewiesen werden, dass von der Krankenversicherung auch Einflüsse auf das wirtschaftliche Wachstum ausgehen können.

 

Beginnen wir mit der Analyse der allokativen Zielsetzungen. Jede Krankenversicherung verfolgt zunächst das allokative Ziel, den einzelnen Mitgliedern einen materiellen Schutz bei Eintritt von Krankheit zu gewähren. Hierbei kann das einzelne Individuum bei Eintritt von Krankheit in zweierlei Weise materiell belastet werden. Krankheit kann erstens vorübergehend zu einem Ausfall von Leistungseinkommen führen, da der Patient bei bestimmten Krankheiten keiner erwerbswirtschaftlichen Arbeit nachgehen kann (Einkommensersatzfunktion der Krankenversicherung), Krankheit kann zweitens zu Mehraufwendungen führen, wobei wir traditionell diese Mehraufwendungen in den Kosten

 

·        für die ärztliche, und ambulante Behandlung,

·        für Heilmittel und Medikamente und schließlich

·        für stationären Krankenhausaufenthalt

 

untergliedern können.

 

Allerdings überschneiden sich diese Ausgaben. So entstehen z. B. bei einem Krankenhausaufenthalt immer Ausgaben für die Bezahlung ärztlicher Dienstleistungen - und fast immer auch Ausgaben im Zusammenhang des Einsatzes von Medikamenten.

 

Oftmals verfolgen die Sozialpolitiker im Zusammenhang mit der Reform des Krankenversicherungswesens meritorische Ziele, da sie davon ausgehen, dass die einzelnen Individuen in zu geringem Maße Vorsorge für den Krankheitsfall betreiben. Man spricht davon, dass der Staat meritorisch tätig wird, wenn er in verdienstvoller (meritorischer) Absicht die Entscheidungen den Bürgern abnimmt. Mit Eugen von Böhm-Bawerk wird hier eine systematische Minderschätzung zukünftiger Bedürfnisse unterstellt.

 

Wenden wir uns nun der Analyse der verteilungspolitischen Ziele der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu. In verteilungspolitischer Hinsicht geht es zunächst darum, diejenigen Mitglieder, die besonders stark vom Krankheitsrisiko betroffen sind, zu Lasten der anderen Mitglieder zu begünstigen. Dieses Ziel gilt für jede Form der Krankenversicherung. Vor allem Sozialversicherungen verfolgen darüber hinaus weitergehende Verteilungsziele, so geht es oftmals um eine Begünstigung der Empfänger niederer Einkommen, sowie eine Entlastung kinderreicher Familien.

 

Gleichzeitig wird von der Vorstellung ausgegangen, dass die Unterschiede im Ausmaß des Risikos vom Einzelnen nur in geringem Maße zu vertreten seien und dass deshalb die damit verbundenen Mehrkosten auch von der Versicherungsgemeinschaft zumindest teilweise zu tragen seien. Dies gilt z. B. im Hinblick auf das erhöhte Krankheitsrisiko, das erbbedingt oder aufgrund alter Leiden oder schließlich aufgrund einer bestimmten Berufstätigkeit auftritt.

 

Wie steht es aber mit dem Ziel, das Krankheitsrisiko über die Art der Versicherungsordnung selbst zu beeinflussen. Zu den primären Zielen einer Krankenversicherung zählte es jedoch lange Zeit zunächst nicht, das Krankheitsrisiko als solches zu bekämpfen. Erst relativ spät wurde im Rahmen der Krankenversicherungen auch das Ziel verfolgt, Krankheitsvorsorge zu betreiben, also darauf hinzuwirken, dass Krankheiten erst gar nicht entstehen, oder in ihren negativen medizinischen Auswirkungen verringert werden.

 

Im Bereich der Wissenschaft setzte sich allerdings schon sehr früh die Erkenntnis durch, dass einerseits das Ausmaß des Krankheitsrisikos entscheidend vom Verhalten der Individuen abhängt und dass andererseits die Art der Versicherungsordnung Einfluss auf das Verhalten der Mitglieder nimmt. Der Einzelne kann Vorsorge betreiben und auf diesem Wege die Krankheitsgefahr reduzieren. Auch hängt der Erfolg der ärztlichen Behandlung und damit natürlich auch das Ausmaß der anfallenden Krankheitskosten davon ab, inwieweit der Einzelne bereit ist, den Vorschlägen der Ärzte zu folgen.

 

Die Art der Krankenversicherungsordnung kann dazu beitragen, das Ausmaß des Risikos zu erhöhen oder zu vermindern. Wird z. B. der erste Gang zum Arzt finanziell erschwert, kann dies zu einer Verschleppung und Erschwerung der Krankheit führen, da der Patient hier einen Anreiz hat, die Krankheit erstmals ohne Arztbesuch selbst zu kurieren.

 

Andererseits kann die Häufigkeit und Schwere des Krankheitsrisikos zurückgehen, wenn die Krankenversicherung den Einzelnen anhält, sich regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen zu unterziehen.

 

Befassen wir uns schließlich mit dem Ziel, auf das wirtschaftliche Wachstum über die Krankenversicherungsordnung Einfluss auszuüben. Wie bei allen politischen Maßnahmen muss auch hier davon ausgegangen werden, dass sozial- und gesundheitspolitische Maßnahmen Rückwirkungen auf andere Ziele der Sozial- und Wirtschaftspolitik haben. Verringert sich z. B. die Schwere und Häufigkeit des durchschnittlichen Krankheitsrisikos, so hat dies gleichzeitig einen positiven Effekt auf die Arbeitsproduktivität und damit auf das wirtschaftliche Wachstum. Schafft jedoch die Versicherungsordnung Anreize, das Fernbleiben vom Arbeitsplatz auszuweiten, so wirkt ein solcher Anreiz Wachstums vermindernd.

 

 

02. Instrumente

 

Die Ziele der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) lassen sich mit unterschiedlichen Instrumenten angehen. Hierbei lassen sich folgende Alternativen unterscheiden:

 

·        Versicherungszwang versus freiwillige Versicherung

·        Zwangsversicherung versus private Versicherung

·        Beiträge versus Steuern als Finanzierungsformen

·        Umlageverfahren versus Kapitaldeckungsverfahren

·        Beitrags- versus Selbstbeteiligungsfinanzierung

 

Zunächst unterscheiden wir zwischen einem Versicherungszwang und einer freiwilligen Versicherung. Bei Versicherungszwang legt der Gesetzgeber fest, dass alle Bürger (oder auch nur bestimmte Teile der Bürger) gezwungen sind, sich zu versichern. Weiterhin wird auch das Ausmaß der Versicherung vom Staat festgelegt. Bei der freiwilligen Krankenversicherung kann der Einzelne selbst bestimmen, ob und in welchem Ausmaß er Krankheitsvorsorge betreiben möchte.

 

In der Realität haben wir in der Regel ein Mischsystem zwischen diesen beiden idealtypischen Ausgestaltungen. So kann der Gesetzgeber z. B. die Versicherungspflicht auf bestimmte Personenkreise (z. B. auf Arbeitnehmer oder auf Personen bis zu einem bestimmten Einkommen) beschränken. Bisweilen wird auch das Recht zur Mitgliedschaft in der GKV auf bestimmte Personen beschränkt.

 

Auf der anderen Seite kann auch insofern ein Mischsystem gewählt werden, als der Staat die Versicherungspflicht nur für eine Mindestsicherung vorsieht und es dem einzelnen überlässt, ob und in welchem Ausmaße er sich darüber hinaus freiwillig zusätzlich versichert.

 

Der Tendenz nach war die GKV in der BRD lange Zeit eine Vollversicherung, die eine Abdeckung des gesamten Krankheitsrisikos in der GKV anstrebte, allerdings war der tatsächliche Versicherungsschutz in aller Regel nicht vollkommen und es gab schon immer die Notwendigkeit und Möglichkeit, sich zusätzlich zu versichern. Im Zuge der Sparmaßnahmen der 80er Jahre wurden die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung stark beschnitten und insoweit besteht auch in zunehmendem Maße die Notwendigkeit zu einer solchen Zusatzversicherung.

 

Die einzelnen Versicherungseinrichtungen unterscheiden sich zweitens darin, ob es sich um öffentlich-rechtliche oder private Organisationen handelt. Während bei der bisherigen Fragestellung zur Diskussion stand, in welchem Maße die Entscheidungen des Konsumenten (der Versicherungsnehmer) staatlicherseits eingeschränkt werden sollen, geht es hier um die weitere Frage, ob auch das Angebot von Versicherungsleistungen und Leistungen im Umfeld der Krankenversicherung (Ärzteleistungen, Angebot von Medikamenten etc.) staatlicherseits übernommen oder zumindest beeinflusst werden soll.

 

Idealtypisch ist es denkbar, dass der Staat im Rahmen eines Gesundheitsdienstes alle Güter und Leistungen des Gesundheitswesens selbst anbietet und es Privaten verbietet, sich am Angebot zu beteiligen. Die Aufgaben der Versicherung übernimmt hier ein Versorgungswerk; die Ärzte sind dann Beamte des Staates, die Krankenhäuser sind in diesem Falle ebenfalls in der Hand des Staates; im Extremfall werden die Heilmittel und Medikamente von verstaatlichten Unternehmungen produziert und vertrieben.

 

Im andern Extremfall erfolgt das gesamte Angebot rund um das Gesundheitswesen von Privaten, die vollkommen frei - entsprechend ihrem Gewinnkalkül - darüber entscheiden können, ob und zu welchen Bedingungen Leistungen angeboten werden; dies gilt dann sowohl für die Versicherungsleistungen, für das ärztliche Angebot, für das Betreiben von Krankenhäusern, schließlich für die Herstellung und für den Vertrieb der Heilmittel und Medikamente.

 

Auch in dieser Frage sind stets Mischformen realisiert. In der BRD z. B. sind die Aufgaben der Krankenversicherung öffentlich-rechtlichen, aber selbstständigen Institutionen übertragen, die dem Prinzip der Selbstverwaltung folgen und so eine Mitwirkung der Mitglieder und der Arbeitgeber vorsehen. Trotzdem sind jedoch auch private Organisationen (Ersatzkassen und Betriebskassen) unter gewissen Voraussetzungen zugelassen. Die nicht im Rahmen der GKV versicherungspflichtigen Bürger sind ohnehin auf private Anbieter angewiesen.

 

Der ärztliche Dienst ist privat, aber ein Arzt muss zur gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sein. Krankenhäuser werden teilweise von den Gemeinden und Kreisen, weiterhin von Wohlfahrtsverbänden, aber bisweilen auch von privaten Unternehmern betrieben. Die Herstellung und der Vertrieb von Medikamenten erfolgt von privaten Unternehmungen nach marktwirtschaftlichen Kriterien.

 

Die in einer GKV anfallenden Ausgaben können drittens über Beiträge oder über Steuern finanziert werden. In der BRD findet mit ganz wenigen Ausnahmen nur eine Beitragsfinanzierung statt, wobei die Beiträge weitgehend einkommensproportional, aber nicht nur von den Arbeitnehmern, sondern im Prinzip zu 50% auch von den Arbeitgebern erhoben werden. Von diesem Prinzip der Halbierung der Beiträge wird neuerdings teilweise abgewichen. Auf diese Weise soll die internationale Wettbewerbsfähigkeit der deutschen Unternehmer gegenüber Unternehmer in den Ländern, in welchen absolut geringere Arbeitgeberbeiträge zur Sozialversicherung vorherrschen, gesichert werden. Für die Beiträge gibt es jedoch eine Beitragsbemessungsgrenze, sodass sich der effektive Beitragssatz (das Verhältnis von Beitragssumme zu Gesamteinkommen) von dieser Einkommensgrenze an bei wachsendem Einkommen reduziert.

 

Fragen wir uns viertens nach den Unterschieden zwischen dem Umlage- und dem Kapitaldeckungsprinzip. Streng genommen lässt sich auch für den Bereich der GKV die Frage stellen, ob das Umlage- oder das Kapitaldeckungsverfahren Anwendung findet, obwohl diese Frage nicht dieselbe Bedeutung wie in der Rentenversicherung einnimmt. Trotzdem entsteht das gleiche Problem auch hier. Das Krankheitsrisiko steigt mit dem Alter an; deshalb müsste eigentlich in einer privaten Versicherung, die dem Äquivalenzprinzip folgt, der Beitragssatz mit zunehmendem Alter ansteigen.

 

Dies ist im Bereich der privaten Krankenversicherung allerdings nur soweit der Fall, als der Neueintritt in die Versicherung zur Diskussion steht. Je älter der Einzelne beim Eintritt in die Versicherung (beim Abschluss des Versicherungsvertrages) ist, umso höher ist auch ceteris paribus der Versicherungsbeitrag. Bleibt jedoch der Versicherungsnehmer bei einer privaten Versicherung, so wird der Versicherungsbeitrag in der Privatversicherung zumeist nicht altersbedingt angehoben.

 

Die Privatkassen entsprechen dem Umstand, dass das Krankheitsrisiko mit dem Alter ansteigt, vielmehr auf dem Wege, dass sie mit den Beiträgen in den früheren Jahren Kapitalrücklagen anlegen, aus denen dann in den späteren Jahren die vermehrten altersbedingten Krankheitsausgaben finanziert werden können. Es ist jedoch nicht vorgesehen, dass beim Wechsel zu einer anderen Krankenversicherung diese Rücklagen auf die neue Krankenkasse überwiesen werden müssen.

 

Insoweit folgen die Privatversicherungen teilweise dem Kapitaldeckungsverfahren. Die gesetzlichen Krankenversicherungen folgen demgegenüber stets dem Umlageverfahren, obwohl natürlich auch hier das Kapitaldeckungsverfahren angewandt werden könnte.

 

Im Hinblick auf die Finanzierung der Krankheitsausgaben gibt es in der Realität fünftens weiterhin insoweit Unterschiede, als bisweilen ein Teil der Ausgaben vom Patienten unmittelbar zu entrichten ist, man spricht hierbei von Selbstbeteiligung. Der Unterschied zwischen Beitrags- und Selbstbeteiligungsfinanzierung besteht hierbei darin, dass Beiträge periodisch unabhängig von der Inanspruchnahme abverlangt werden, während die Selbstbeteiligung bei der Inanspruchnahme anfällt und in der Regel auch von der Höhe der verursachten Kosten abhängt.

 

Ein gewisses Mischsystem in dieser Frage findet dort statt, wo der Patient die Ausgaben zunächst einmal vorstrecken muss, ein Verfahren, das normalerweise in den Privatversicherungen praktiziert wird (Kostenerstattungsprinzip), während die GKV in der BRD entsprechend dem Sachleistungsprinzip die Bezahlung der anfallenden Kosten sofort übernimmt.

 

 

 

Zusammenfassung:

 

01. Die gesetzliche Krankenversicherung wurde in erster Linie geschaffen, um denjenigen, die von Krankheit betroffen sind, bei vorübergehender Arbeitsunfähigkeit einen Einkommensersatz zu gewähren und gleichzeitig zumindest einen Teil der zusätzlichen Kosten zu ersetzen, die im Zusammenhang mit der Krankheit auftreten.

 

02. Die Einkommensersatzfunktion wird heute allerdings zum größten Teil durch die Verpflichtung des Arbeitgebers zur Lohnfortzahlung im Krankheitsfalle für 6 Wochen abgedeckt.

 

03. Neben allokativen Zielen werden im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auch distributive Ziele verfolgt. So geht es in erster Linie darum, diejenigen, die überdurchschnittlich vom Krankheitsrisiko betroffen sind, zu Lasten derjenigen, die unterdurchschnittlich oft bzw. schwer krank sind, zu begünstigen.

 

04. Im Rahmen der GKV wird weiterhin eine familienpolitische Umverteilung angestrebt, in dem Kinder mitversichert werden, ohne dass deshalb die Beiträge entsprechend der Mehrbelastung angehoben werden. Es werden weiterhin die Kosten, die im Zusammenhang mit höheren Krankheitsrisiken entstehen, von der Versicherungsgemeinschaft getragen. Schließlich entfällt (im Grundsatz) die Hälfte der Beitragssumme auf einen vom Arbeitgeber zu zahlenden Versicherungsbeitrag.

 

05. Es setzte sich die Erkenntnis durch, dass der Umfang der Krankheit unter anderem vom Verhalten der Versicherten abhängt und dass von Seiten der Versicherung positive wie negative Anreize ausgehen können. Mit der Einflussnahme auf den Krankenstand ist jedoch gleichzeitig ein wachstumspolitisches Ziel angesprochen. Sinkt der Krankenstand, so vergrößert sich mit dem Arbeitskräftepotenzial auch das wirtschaftliche Wachstumsniveau.

 

06. Die einzelnen sozialen Einrichtungen zur Krankheitsversorgung unterscheiden sich erstens in der Steuerung der Nachfrage. Bei Versicherungszwang legt der Staat fest, wer sich versichern lassen muss, in welchem Umfang und zu welchen Kosten. Bei einer freiwilligen Versicherungslösung hingegen bestimmt das einzelne Individuum selbst, ob und in welchem Umfang er Sicherungsleistungen nachfragt.

 

07. Ein zweiter institutioneller Unterschied in der Krankheitsversorgung besteht in der Steuerung des Angebotes an Leistungen im Gesundheitsdienst. Es gibt die Einrichtung einer öffentlich-rechtlichen (staatlichen) Institution (z. B. staatlicher Gesundheitsdienst, bzw. gesetzliche Krankenkassen, AOK) oder die Möglichkeit privater, erwerbswirtschaftlich ausgerichteter Kassen bzw. Leistungsträger.

 

08. In der Realität sind zumeist Mischformen realisiert. Die Finanzierung der Ausgaben im Rahmen der Krankheitsversorgung kann prinzipiell durch Beiträge und/oder durch Steuermittel erfolgen, die BRD kennt mit geringen Ausnahmen innerhalb der GKV nur eine Beitragsfinanzierung. Die Beiträge sind (oder waren zumindest bis vor Kurzem) im Prinzip zur Hälfte je von den Arbeitgebern und Arbeitnehmern zu entrichten, mit gewissen Ausnahmen gilt das Sachleistungsprinzip, wonach die Kosten unmittelbar von den Krankenkassen getragen werden, während in den privaten Krankenversicherungen entsprechend dem Kostenerstattungsprinzip die Rechnungen zunächst vom Versicherten selbst gezahlt werden müssen und erst nachträglich von den Krankenkassen erstattet werden.

 

 

 

Fragen zu Kapitel 9a:

 

01. Worin besteht die allokative Funktion einer Krankenversicherung?

 

02. Welche zwei Aufgaben fallen im Rahmen der allokativen Funktion einer Krankenversicherung an?

 

03. Was versteht man unter einer meritorischen Zielsetzung?

 

04. Welches verteilungspolitische Ziel gilt für alle Formen einer Krankensicherungseinrichtung?

 

05. Welche beiden zusätzlichen verteilungspolitischen Ziele werden in der Regel von Sozialversicherungen angestrebt?

 

06. Inwiefern geht innerhalb der Sozialversicherung auch der Schutz der Kranken über die Zielsetzung privater Versicherungen hinaus?

 

07. Was ist gemeint, wenn man davon spricht, dass die Sozialversicherung ursprünglich einem Kurieren am Symptom entsprach?

 

08. Warum ist es notwendig, auch im Rahmen der Sozialversicherung das Krankheitsrisiko selbst zu bekämpfen?

 

09. Welche zwei Formen werden im Hinblick auf die Nachfrage nach Sicherungsleistungen unterschieden?

 

10. Welche zwei Formen werden im Hinblick auf das Angebot an Sicherungsleistungen unterschieden?

 

11. Welche zwei Formen der Finanzierung der Krankenversicherungen werden unterschieden?

 

12. Kann man auch im Rahmen der Krankenversicherungen zwischen Umlage und Kapitaldeckung unterscheiden?

 

 

 

Antworten zu Kapitel 9a:

 

01. Die allokative Funktion einer Krankenversicherung besteht darin, dass die materiellen Folgen von Krankheit von der Sicherungseinrichtung übernommen werden.

 

02. Innerhalb der allokativen Funktion einer Krankenversicherung gilt es einmal den krankheitsbedingten Ausfall an Einkommen zum andern die im Zusammenhang mit der Krankheit entstehenden zusätzlichen Ausgaben auszugleichen.

 

03. Man spricht von einer meritorischen Zielsetzung, wenn der Staat oder eine öffentliche Einrichtung in verdienstvoller Absicht für die Bürger tätig wird, da man von der Auffassung ausgeht, dass die Bürger mit dieser Aufgabe überfordert wären.

 

04. Aufgabe jeder Krankensicherung ist eine Umverteilung zugunsten derjenigen, welche im überdurchschnittlichen Maße von dem Krankheitsrisiko befallen werden.

 

05. Sozialversicherungen verfolgen in der Regel zusätzlich das Ziel, eine Umverteilung zugunsten der Einkommensschwachen sowie der kinderreichen Familien durchzuführen.

 

06. Die Sozialversicherungen sind bestrebt, auch die zusätzlichen Kosten zu übernehmen, die aufgrund erbbedingter Krankheiten entstehen.

 

07. Man verfolgte ursprünglich im Rahmen der Sozialversicherung nicht das Ziel, das Krankheitsrisiko als solches zu bekämpfen.

 

08. Der Umfang des Krankheitsrisikos hängt vom Verhalten der Versicherungsnehmer ab, dieses wird seinerseits durch die von der Sozialversicherungsordnung ausgehenden Anreize beeinflusst.

 

09. Im Hinblick auf die Nachfrage nach Sicherungsleistungen wird zwischen einem Versicherungszwang und einer freiwilligen Versicherung unterschieden.

 

10. Anbieter von Sicherungsleistungen im Hinblick auf das Krankheitsrisiko kann der Staat oder auch private Organisationen sein.

 

11. Die Ausgaben der Krankenversicherung können über Beiträge oder über Steuermittel finanziert werden.

 

12. Auch im Rahmen einer privaten Krankenversicherung entsteht das Problem, ob die heutigen Ausgaben allein aus den heute erzielten Beitragseinnahmen finanziert werden, oder ob ein Teil dieser Ausgaben aus Beiträgen finanziert wird, welche in Form von  Rücklagen in der Vergangenheit angesammelt wurden.

 

Fortsetzung folgt!