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Theorie des sozialen Risikos Teil VII

 

 

 

Gliederung:

 

 1. Vorbemerkungen

 2. Zum Begriff: ‚soziales Risiko’

 3. Schutz gegenüber Risiken u. Absicherung gegenüber materielle Risikofolgen

 4. Einkommensersatzfunktion versus Ausgabenausgleichsfunktion

 5. Allokation versus Distribution

 6. Soziale Sicherheit und Vollbeschäftigung, Inflation und Wachstum

 7. Individuelle versus kollektive Vorsorge

 8. Versorgung versus Versicherung

 9. Umlageverfahren versus Kapitaldeckungsverfahren

10. Das Problem der Dynamisierung

11. Moral Hazard

12. Bilanzausgleich versus Bilanzdefizit

13. Das Problem der Versicherungsfähigkeit

14. Risikoausgleich und Rückversicherung

15. Selbstbeteiligung versus Wahltarife

 

 

 

   

 

15. Selbstbeteiligung versus Wahltarife

        

Politiker haben in der Vergangenheit wiederholt die Forderung nach einer Selbstbeteiligung der Versicherten erhoben und auch eingeführt. Diese Forderung wurde zwar fast immer nur im Zusammenhang mit dem Krankheitsrisiko diskutiert, ist aber im wesentlichen eine ganz allgemeine Frage, die sich für jedes Risiko stellt, zumindest dort, wo neben der Einkommensersatzfunktion auch die Ausgabenausgleichsfunktion erfüllt werden soll.

 

Unter Selbstbeteiligung versteht man, dass der Versicherte bei der Inanspruchnahme einen Teil der notwendigen Ausgaben selbst übernimmt. Eine Selbstbeteiligung unterscheidet sich von den Versicherungsbeiträgen in zweierlei Hinsicht. Während die Beiträge zumindest in den bürokratischen Einrichtungen der sozialen Sicherheit nach sozialen Gesichtspunkten gestaffelt sind und das eigentliche Risiko bei Eintritt in die Versicherung nicht in die Höhe des Beitragssatzes eingeht, bezieht sich eine Selbstbeteiligung immer auf die Ausgabensumme, welche der Versicherte in Abhängigkeit des Umfangs der Inanspruchnahme  aufzubringen hat.

 

Zweitens wird die Selbstbeteiligung auch an anderen Zeitpunkten erhoben als die Versicherungsbeiträge. Während Versicherungsbeiträge periodisch, also z. B. jeden Monat oder auch jedes Jahr fällig werden, wird die Selbstbeteiligung immer dann erhoben, wenn der einzelne Versicherte die Versicherung in Anspruch nimmt. Deshalb steigt auch im Allgemeinen die Selbstbeteiligungssumme in dem Maße an, in dem ein Versicherter von der Versicherung Zahlungen zu erwarten hat. Wer also in besonderem Maße von einem Risiko betroffen wird, muss auch im Rahmen der Selbstbeteiligung mehr zahlen als derjenige, welcher unterdurchschnittlich vom Risikotatbestand betroffen wurde.

 

Die Forderung nach Selbstbeteiligung wurde in Deutschland schon sehr früh nach Beendigung des zweiten Weltkrieges diskutiert. Vor allem seit den 90er Jahren des vergangenen Jahrhunderts wurden recht unterschiedliche Modelle einer Selbstbeteiligung eingeführt.

 

Es sind vor allem zwei Gründe, welche zu der Forderung nach einer Selbstbeteiligung geführt haben. Auf der einen Seite will man auf diesem Wege missbräuchliche Ausnutzung der Kassen soweit wie immer nur möglich unterbinden. Bereits weiter oben haben wir gesehen, dass gerade im Bereich der sozialen Sicherheit die Nachfrage nach Leistungen überhöht ist, einmal deshalb, weil die Gegenstände des Versicherungsvertrages nicht immer eindeutig bestimmt werden können (wie lange dauert z. B. eine Grippe und macht die Arbeitnehmer vorübergehend arbeitsunfähig?) und deshalb Missbrauch möglich wird. Hier liegt ‚Moral Hazard‘ im engeren Sinne vor.

 

Zum andern hat jedoch der Umstand, dass – ohne Selbstbeteiligung! – die Leistungen im Augenblick der Inanspruchnahme quasi zum Nulltarif gewährt werden, zur Folge, dass eine Nachfrage bis zur Sättigungsmenge ausgeübt wird, eine Nachfragemenge, welche eine optimale Allokation knapper Ressourcen bei weitem übersteigt.

 

Eine Selbstbeteiligung wurde zweitens vor allem auch in den Zeiten diskutiert, in denen die einzelnen Versicherungsarten in eine ernste Finanzkrise geraten sind. Die Politiker versuchten auf diesem Wege die Ausgaben und damit das Defizit der Krankenkassen zu reduzieren. Da eine Beitragserhöhung – die zweite Alternative zur Beseitigung der Finanzkrise – alle Versicherten belastet, während von der Selbstbeteiligung immer nur ein Bruchteil der Versicherten betroffen wird, erhofften sich die Politiker, durch die Einführung der Selbstbeteiligung insgesamt weniger Wähler zu verärgern und deshalb bei den nächsten Wahlen zu verlieren, als dies der Fall wäre, wenn man die Beitragssätze generell anheben würde.

 

Die Selbstbeteiligung kann nun in sehr unterschiedlichen Formen diskutiert werden. Zunächst denkt man daran, dass jeder Versicherte einen bestimmten Prozentsatz, z. B. 10% der gesamten im Zusammenhang mit dem Auftreten eines Risikotatbestandes fälligen Ausgabensumme zu entrichten hat.

 

Diese prozentuale Selbstbeteiligungsart lässt sich allerdings in dieser extremen Form wohl kaum realisieren. Auf der einen Seite könnten vor allem im Zusammenhang mit schweren, lang anhaltenden Krankheiten und bei Einsatz von medizinischen Großanlagen so hohe Selbstbeteiligungsbeträge anlaufen, dass sie ein Vielfaches des Einkommens eines durchschnittlichen Arbeitnehmers ausmachen und schon aus diesen Gründen nicht erhoben werden können.

 

Auch wird zumeist mit Recht darauf hingewiesen, dass entsprechend der Zielvorstellung einer Versicherung ja gerade derjenige begünstigt werden soll, der in überproportionaler Weise von den Risikotatbeständen betroffen wird. Bei einer proportionalen Selbstbeteiligung werden jedoch gerade die vom Risiko stärker Betroffenen auch besonders stark zur Kasse gebeten.

 

Gerade aus diesen Gründen wird der Vorschlag einer Selbstbeteiligung – falls man an dem Grundsatz einer proportionalen Selbstbeteiligung überhaupt festhalten will – in modifizierter Form diskutiert. So wird im allgemeinen eine Begrenzung der Selbstbeteiligungssumme nach oben vorgesehen, um sicherzustellen, dass der von der Krankheit Betroffene auch in der Lage ist, diese Gelder aus seinem laufenden Einkommen zu zahlen, ohne in ernste materielle Schwierigkeiten zu geraten.

 

Oftmals wird auch daran gedacht, die Höhe der Selbstbeteiligung nach sozialen Kriterien zu staffeln, in dem z. B. erst ab einem bestimmten Mindesteinkommen überhaupt eine Selbstbeteiligung erhoben wird und dass der Prozentsatz der Selbstbeteiligung unter Umständen mit der Einkommenshöhe ansteigt. Schließlich wird auch bisweilen eine familienbezogene Variante diskutiert, in dem eine Familie mit Kindern eine geringere Selbstbeteiligung zu zahlen hat als Ledige und verheiratete Arbeitnehmer ohne Kinder.

 

Neben der proportionalen Selbstbeteiligung wird oftmals auch ein sogenannter Selbstbehalt vorgeschlagen: Der einzelne Versicherte hat in diesem Falle einen bestimmten von vornherein begrenzten Betrag 100% selbst zu tragen, alle weiteren Kosten, die diesen Betrag übersteigen, werden dann von der Versicherung übernommen. Wenn man will, könnte man natürlich auch diese Form einer Selbstbeteiligung sozial abfedern’, in dem man die Höhe dieses Selbstbehaltes nach den gleichen Grundsätzen wie bei der proportionalen Selbstbeteiligung nach sozialen Kriterien wie Einkommenshöhe und Familienstand staffelt.

 

Eine dritte mögliche Form einer Selbstbeteiligung findet bei der Beitragsrückgewährung statt, welche vor allem auch von Privatversicherungen gewährt wird. Hier entstehen bei der Inanspruchnahme keine zusätzlichen Kosten für die Versicherten. Für den Fall jedoch, dass ein Versicherter die Krankenkasse in einem bestimmten Zeitraum (etwa einem Jahr) überhaupt nicht oder nur in sehr geringem Maße in Anspruch genommen hatte, erhält er einen Teil des Beitrages zurückerstattet.

 

Obwohl diese Art von Selbstbeteiligung nicht bei der Inanspruchnahme der Kasse anfällt und deshalb ein wichtiges Kriterium einer Selbstbeteiligung entfällt, steht sie dennoch im unmittelbaren Zusammenhang mit der Inanspruchnahme, da die Rückgewährung eben nur dann gewährt wird, wenn der betreffende Versicherte die Versicherung in geringerem Maße als sonst üblich in Anspruch genommen hat. Auch diese Variante lässt sich variieren, indem man z. B. den Prozentsatz der Rückgewährung selbst wiederum davon abhängig macht, wie stark die Versicherung im zurückliegenden Zeitraum belastet wurde.

 

Die einzelnen vorgestellten Varianten einer Selbstbeteiligung unterscheiden sich sehr wohl einmal darin, inwieweit sie das eigentliche Ziel der Kostenreduzierung erfüllen und zum andern inwieweit sie negative Sekundärwirkungen auf andere Ziele, insbesondere auf die Verteilungsziele auslösen.

 

Prinzipiell ist der Anreiz, weniger Leistungen der Kassen nachzufragen, dann größer, wenn die Selbstbeteiligung proportional mit der Höhe der Ausgaben der Versicherung ansteigt. Die beiden diskutierten Varianten (Selbstbehalt und Beitragsrückgewährung) haben den unerwünschten Nebeneffekt, dass von einer bestimmten Größe der Inanspruchnahme an die Kostenhöhe sogar wiederum ansteigt. Wird ein Selbstbehalt sagen wir von 50 € im Monat festgelegt, so wird sich ein Versicherter sicherlich solange mit der Inanspruchnahme der Versicherung nach Möglichkeit zurückhalten, solange die Ausgaben diese Grenze von 50 € nicht übersteigen.

 

Steht jedoch fest, dass die Ausgaben ohnehin diesen Betrag übersteigen, hat der Versicherte kein materielles Interesse mehr an einer sparsamen Nachfrage nach Leistungen der Sicherungseinrichtungen. Ganz im Gegenteil besteht die Gefahr, dass der Versicherte nun die Versicherung vermehrt missbräuchlich in Anspruch nimmt, um sich dafür zu entschädigen, dass er zunächst starke Zurückhaltung geübt hat.

 

Ähnliche Seiteneffekte sind auch bei der Beitragsrückgewährung zu befürchten, auch hier hat der einzelne Versicherte keinerlei Anreiz zu einer sparsamen Inanspruchnahme, sobald die Ausgaben die kritische Grenze überschreiten, bis zu der eine teilweise Rückgewährung der Beiträge in Aussicht gestellt wird.

 

Gegen die meisten bisher vorgestellten Varianten einer Selbstbeteiligung wird vorgebracht, dass sie einen Anreiz zur Verschleppung von Krankheiten darstellen. Gerade wegen der Selbstbeteiligung meiden die Versicherten im Krankheitsfalle den Gang zum Arzt, sie schieben den Zeitpunkt des Aufsuchens eines Arztes hinaus und behandeln ihre Krankheit selbst.

 

Nun besteht aber die Gefahr, dass gerade auf diesem Wege die Krankheiten verschleppt werden und dass im Endergebnis für die Kassen höhere Ausgaben entstehen, als wenn unmittelbar bei Auftreten der Krankheit der Arzt aufgesucht worden wäre. Im Allgemeinen gilt nämlich, dass bei Krankheiten, welche in den ersten Tagen ihres Auftretens sofort behandelt werden, ein Ausbruch unter Umständen verhindert werden kann oder dass zumindest die Krankheit einen weniger starken Verlauf nimmt und dass deshalb auch der Versicherung weniger Ausgaben entstehen.

 

Nun kann kaum bestritten werden, dass ein Hinauszögern eines Arztbesuches in der Tat zu einer Verschleppung der Krankheiten führen kann und deshalb anstelle der eigentlich angestrebten Kostenentlastung sogar eine Kostenerhöhung eintritt. Es wurde jedoch von den Anhängern einer Selbstbeteiligung mit Recht darauf hingewiesen, dass man dieser Gefahr sehr wohl mit Erfolg begegnen kann, wenn man das erste Aufsuchen eines Arztes von der Selbstbeteiligung ausnimmt. Diese Regelung wird dann zumeist so gehandhabt, dass das erste Aufsuchen eines Arztes im Quartal von der Selbstbeteiligung ausgenommen wird. Einen höheren Erfolg hätte man jedoch sicherlich dann, wenn bei Auftreten einer neuen Krankheit die Selbstbeteiligung entfallen würde, wenn man auch zugeben muss, dass eine solche Regelung schwer zu handhaben wäre, da nicht immer eindeutig geklärt werden kann, wann eine neue Krankheit beginnt.

 

Auf jeden Fall kann man feststellen, dass die Praxisgebühr, die in jüngster Vergangenheit in der gesetzlichen Krankenversicherung eingeführt wurde und die jeweils zu Beginn eines Quartals zu entrichten ist, sicherlich dieser Zielsetzung, den ersten Gang zum Arzt von der Selbstbeteiligung auszunehmen, eindeutig widerspricht.

 

Betrachten wir nun den weiteren Einwand, dass bei Einführung einer Selbstbeteiligung gerade diejenigen Versicherten besonders schwer belastet werden, welche in besonderem Maße von den Risikotatbeständen betroffen werden und zu deren Gunsten doch eigentlich eine Umverteilung zumindest ex post stattfinden sollte. Dieser Einwand gilt wiederum für die einzelnen Varianten der Selbstbeteiligung in unterschiedlicher Weise. Wenn es nämlich gelingt, den Umfang der Bagatellfälle, welche von den Versicherungen bedient werden müssen, entscheidend auf diesem Wege zu reduzieren, dann kommt dies sicherlich in erster Linie denjenigen zugute, welche von besonders schweren Krankheiten betroffen werden.

 

Die materiellen Ressourcen, die im Gesundheitswesen eingesetzt werden, sind knapp, können vor allem kurzfristig nicht schnell vermehrt werden. Infolgedessen werden Ressourcen, die zur Behandlung für Bagatellfälle eingesetzt werden, von den Behandlungsmöglichkeiten von Schwerkranken abgezogen. Einem Arzt, der Hunderte von Bagatellfällen zu behandeln hat, fehlt die Zeit, sich so intensiv mit den Schwerkranken zu befassen, wie es eigentlich für eine optimale Behandlung notwendig wäre. In diesem Sinne können über eine Selbstbeteiligung und über eine dadurch ausgelöste reduzierte Inanspruchnahme der Ärzte und der Kassen bei Bagatellfällen in der Tat die Behandlungsmöglichkeiten gerade der Schwerkranken verbessert werden.

 

Fragt man nach der Art der Selbstbeteiligung, welche diesen günstigen Effekt am ehesten auslöst, so sind es sicherlich in erster Linie der Selbstbehalt und die Beitragsrückgewährung, von denen diese positiven Effekte ausgehen. Vor allem bei einem Selbstbehalt oder auch bei einer Beitragsrückgewährung wird man erwarten können, dass die Versicherten sich vorwiegend bei Bagatellfällen zurückhalten. Eine missbräuchliche Inanspruchnahme würde die materielle Situation des einzelnen keinesfalls verbessern.

 

Ein weiterer Grund spricht für den Versuch, über eine Selbstbeteiligung die Belastung der Krankenkassen aufgrund von Bagatellfällen zu reduzieren. Wir haben eingangs dieses Artikel gesehen, dass der Erfolg einer kollektiven Lösung des Sicherungsproblems davon abhängt, dass die durchschnittlichen materiellen Risikofolgen unter den höchstmöglichen Umfang gedrückt werden. Dies gelingt jedoch nur in dem Maße, in dem die Versicherungen vorwiegend solche Risikotatbestände versichern, welche zwar bei jedem Versicherten unter Umständen eintreten können, welche aber de facto immer nur bei einer kleinen Minderheit tatsächlich ausbrechen.

 

Bagatellfälle zeichnen sich nun gerade dadurch aus, dass nahezu jeder Versicherte von diesen Krankheiten befallen wird. Es ist deshalb auch nicht möglich, im Rahmen der Versicherung hier einen nennenswerten Ausgleich herbeizuführen. Auf der einen Seite ist annahmegemäß nahezu jeder Versicherte von diesen Bagatellfällen betroffen, sodass ohnehin eine Umverteilung ex post nicht stattfindet. Auf der anderen Seite könnten die materiellen Mittel im Rahmen einer individuellen Selbstvorsorge billiger und damit effizienter eingesetzt werden, da ja bei jeder kollektiven Lösung zusätzlich Verwaltungskosten und Kosten aufgrund eines Missbrauchs entstehen.

 

Es ist somit bei entsprechender Gestaltung einer Selbstbeteiligung durchaus damit zu rechnen, dass gewisse kostenreduzierende Effekte zu erwarten sind. Die wichtigsten bisher besprochenen Einwendungen können durchaus vermieden werden, die Selbstbeteiligung kann so gestaltet werden, dass eine Verschleppung der Krankheit dadurch vermieden wird, dass der erste Gang zum Arzt von der Selbstbeteiligung ausgenommen wird, die sozialen Härten lassen sich durch Einbau einer Abstufung nach sozialen Kriterien weitgehend vermeiden und eine Selbstbeteiligung kann sehr wohl so gestaltet sein, dass sie gerade die Schwerkranken entlastet.

 

Trotzdem haben wir gesehen, dass von allen Varianten einer Selbstbeteiligung sehr wohl negative Effekte ausgehen können. Wird auch der erste Gang zum Arzt mit einer Selbstbeteiligung belegt, so können im Zusammenhang mit einer Verschleppung der Krankheiten die Kosten ansteigen; ohne Modifizierung durch Abstufungen über zusätzliche soziale Kriterien ist eine größere Selbstbeteiligung für Empfänger geringer Einkommen unzumutbar; schließlich gehen auch vom Selbstbehalt sowie der Beitragsrückgewährung negative, kostensteigernde Effekte aus, wenn ein Versicherter Auszahlungen zu erwarten hat, die über den festgelegten kritischen Grenzen liegen.

 

Die Einführung einer Selbstbeteiligung ist somit sicherlich nicht der Königsweg einer Politik zur Verminderung der Kosten. Wir werden weiter unten sehen, dass es durchaus andere Wege gibt, die Kosten in den Sicherungseinrichtungen in Schach zu halten und dass diese andern Wege auch in ordnungspolitischer Hinsicht den Vorschlägen einer Selbstbeteiligung überlegen sind.

 

Fragen wir uns dazu, welchen Weg denn die Privatversicherungen einschlagen, um die Gefahr einer missbräuchlichen Inanspruchnahme der Kassen zu reduzieren. Missbrauch und Kostenexplosion sind Phänomene, welche in allen kollektiven und nicht nur in den bürokratischen Systemen der sozialen Sicherheit auftreten können.

 

Die Privatversicherungen erlauben im Allgemeinen ihren Mitgliedern zwischen verschiedenen Wahltarifen zu wählen. Die Versicherten entscheiden somit selbst darüber, in welchen einzelnen Risikotatbeständen sie versichert werden wollen. Diese Wahl bringt nun zweierlei Vorteile mit sich.

 

Auf der einen Seite müssen wir davon ausgehen, dass die Bedürfnisse der einzelnen Versicherten im Hinblick auf die Absicherung gegenüber den materiellen Risikofolgen sehr unterschiedlich sind. Es gibt risikoscheue Mitglieder, welche einen möglichst umfangreichen Versicherungsschutz anstreben und es gibt andere Mitglieder, die durchaus bereit sind, vor allem kleinere Risiken selbst zu tragen und welche deshalb nur eine Versicherung für die schwereren Risikofälle abschließen wollen. Die Möglichkeit zwischen diesen Alternativen zu wählen, also gegenüber einem Grundkatalog Leistungsgruppen abzuwählen, kommt diesem Bedürfnis entgegen und steigert damit gegenüber einer Versicherung mit einem einzigen für alle gültigen Leistungskatalog die individuelle Wohlfahrt der Versicherten (Vorschlag von Wahltarifen).

 

Darüber hinaus trägt jedoch das System der Wahltarife aktiv dazu bei, missbräuchliche Inanspruchnahme zu vermindern. Wenn einzelne Mitglieder die Versicherungen missbräuchlich in Anspruch nehmen, so tragen sie dazu bei, die allgemeinen Kosten der Versicherung zu erhöhen. Dies führt im Allgemeinen zu einer Erhöhung der Beitragssätze, welche auch von denjenigen Versicherten mitgetragen werden müssen, welche die Versicherung nicht missbräuchlich ausnutzen.

 

Im Gegensatz zu denjenigen, welche Missbrauch betreiben und auf diese Weise für die höheren Beiträge auch höhere Leistungen in Anspruch nehmen, verschlechtert sich jedoch für die normalen Versicherten das Beitrags- Leistungsverhältnis. Missbrauch bedeutet also letzten Endes, dass die in der Versicherung auftretenden Lasten zugunsten der Versicherten, welche Missbrauch betreiben und zuungunsten der sonstigen Mitglieder umverteilt werden.

 

Gegen diese Umverteilung der Lasten können sich nun die normalen Mitglieder wehren, wenn einzelne Leistungsgruppen jederzeit abgewählt werden können. Die missbräuchliche Ausnutzung der Versicherungen führt bei einzelnen Leistungen zu Kostenerhöhungen, die sich in gestiegenen Preisen niederschlagen. Die übrigen Versicherten können nun diese Mehrbelastung dadurch abwehren, dass sie die von der Beitragserhöhung betroffenen Leistungsgruppen abwählen. Dies führt jedoch weiterhin dazu, dass die Beitragssätze bei den Leistungsgruppen, welche vermehrt missbräuchlich in Anspruch genommen werden, erneut erhöht werden müssen, da die durch Missbrauch entstandenen Mehrkosten nun auf eine immer geringer werdende Mitgliederzahl verteilt werden müssen.

 

Dies bedeutet jedoch auch, dass diejenigen, welche Missbrauch betreiben, die hierdurch entstehenden Kosten immer weniger auf andere abwälzen können und somit die eigentlichen Kosten des Missbrauchs immer stärker selbst tragen müssen. Damit wird jedoch die gesamte Versicherungsgemeinschaft immer weniger durch Missbrauch belastet. Gleichzeitig lohnt sich eine missbräuchliche Inanspruchnahme immer weniger mit der Folge, dass die Anreize, auf Missbrauch zu verzichten, ansteigen. Wenn für bestimmte Leistungsgruppen, die in besonderem Maße von einem Teil der Mitglieder missbräuchlich in Anspruch genommen wurden, am Ende nur noch dieser Teil der Versicherten, welche Missbrauch betreibt, für die dadurch entstehenden Kosten aufkommen muss, fehlt jeder Anreiz für ein ‚Moral Hazard‘.

 

Nun lässt sich dieses System der Wahltarife im Prinzip auch auf die bürokratischen Einrichtungen der sozialen Sicherheit anwenden. In der Tat gestatten die zuletzt durchgeführten Reformen in der gesetzlichen Krankenversicherung der BRD den einzelnen Kassen, bestimmte Leistungen zur Wahl zu stellen.

 

Allerdings unterliegt den Sozialversicherungen zumeist die Zielsetzung, dass man zumindest für bestimmte Personengruppen (z. B. für die Arbeitnehmer bis zu einer Einkommensgrenze) eine Versicherungspflicht vorsieht, weil man sicherstellen will, dass diese Bevölkerungsgruppe einen Mindestschutz vor den sozialen Risikotatbeständen erfährt. Dem Gedanken der Versicherungspflicht entspricht somit auch die Vorstellung, dass man diese Personengruppe auch verpflichten will, bestimmte Mindestleistungen der Sozialversicherung oder Versorgung in Anspruch zu nehmen.

 

Dies bedeutet, dass im Rahmen der bürokratischen Systeme keinesfalls alle Leistungen abgewählt werden können, es gibt hier vielmehr ein Grundkatalog der Leistungen, welche von allen Versicherten in Anspruch genommen werden müssen und es gibt zusätzliche Leistungskataloge, die bei Bedarf hinzu gewählt werden können.

 

Wir haben nun zu überprüfen, ob die Tatsache, dass bestimmte Leistungen in bürokratischen Systemen im allgemeinen nicht abgewählt werden können, die Bekämpfung einer missbräuchlichen Inanspruchnahme erschwert oder sogar unmöglich macht. Nach der dem System von Wahltarifen zugrundeliegenden Idee sollten ja alle diejenigen Leistungen abgewählt werden können, bei denen Missbrauch in größerem Umfang möglich und wahrscheinlich ist. Denn nur in diesem Falle gehen von diesem System Anreize aus, den Missbrauch zu unterlassen.

 

Nun wird man davon ausgehen können, dass Missbrauch insbesondere bei den sogenannten Bagatellfällen auftritt, deren Versicherung im Allgemeinen nicht zu dem Grundleistungskatalog zählt. Umgekehrt gilt, dass bei den besonders kostenträchtigen Leistungen wie z. B. bei schwierigen Operationen ein Missbrauch ohne hin viel schwieriger ist und deshalb auch in weniger Fällen zu befürchten ist, da die Berechtigung und Notwendigkeit sehr viel eindeutiger von Ärzten festgestellt werden kann. Wir kommen somit zu dem Ergebnis, dass auch die Einführung zusätzlicher Wahltarife in bürokratischen Systemen erfolgreich zur Bekämpfung von Missbrauch eingesetzt werden kann.

 

Nachdem wir die Wirkungsweise sowohl der verschiedenen Formen der Selbstbeteiligung wie auch der Wahltarife besprochen haben, können wir uns abschließend der Frage zuwenden, welchem System der Vorzug zu geben ist, mit welchem Verfahren also Kostensteigerungen und Missbrauch besser bekämpft werden können.

 

Es gibt mehrere Gründe, weshalb dem System der Wahltarife der Vorzug gebührt. Eine Selbstbeteiligung ist im Grunde genommen ein Zwangssystem, das alle Versicherten zu einem bestimmten Verhalten zwingt. Wir haben bereits gesehen, dass die Versicherten unterschiedliche Bedürfnisse im Hinblick auf den Schutz vor den sozialen Risiken haben und dass deshalb jede Regelung wohlfahrtsmindernd wirkt, welche die Versicherten zu einem einheitlichen Verhalten zwingt.

 

Eine Selbstbeteiligung stellt für jeden Versicherten einen Anreiz dar, die Versicherung weniger als bisher in Anspruch zu nehmen. Warum sollte ein besonders risikoscheuer Versicherter nicht berechtigt sein, einen vollen Schutz gegenüber allen Risikotatbeständen anzustreben, sofern er nur bereit ist, die hierdurch entstehenden Kosten zu tragen? Warum sollte andererseits ein besonders risikobewusster Versicherter nur deshalb gezwungen werden, bestimmte Risikotatbestände mitzuversichern, weil dies so von der Mehrheit der Versicherten gewünscht wird und deshalb diese Leistungen im Grundkatalog aufgenommen sind, der für alle Versicherten verpflichtend ist?

 

Weiterhin haben wir gesehen, dass der Erfolg einer Selbstbeteiligung fragwürdig ist. Eine proportionale Selbstbeteiligung ist in der Regel aus sozialen Gründen gar nicht in ihrer reinen Form zu verwirklichen, während Selbstbehalt und Beitragsrückgewährung zwar gewisse Erfolge aufweisen, dann aber, wenn die kritischen Grenzen erreicht sind, zusätzliche Anreize zum Missbrauch auslösen.

 

Demgegenüber bringt ein System von Wahltarifen den Vorteil, dass es auf die Besonderheiten der Versicherten Rücksicht nimmt und dem einzelnen Versicherten Freiheitsräume einräumt. Der Gefahr, dass von einzelnen Versicherten auch solche Leistungen abgewählt werden, die nach einer meritorischen Vorstellung der Politiker von jedem Bürger oder zumindest von jedem Versicherungspflichtigen nachgefragt werden sollten, kann man dadurch begegnen, dass man diese Leistungen in den für alle verpflichtenden Grundkatalog aufnimmt.